Печень — уникальный человеческий орган, способный к самовосстановлению в отличие от того же сердца, мозга или желудка. Печень участвует в белковом, углеводном и жировом обменах, синтезирует витамины А, В, С, Д, Е и аминокислоты, стойко переносит «удары» жирной и жареной пищи, выводит из организма токсины, участвует во множестве метаболических процессов. Но не прощает человеку пагубного пристрастия к спиртному.
Сегодня вместе с кандидатом медицинских наук, доцентом 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, врачом-гастроэнтерологом Николаем Капраловым мы говорим об одной из самых серьезных проблем в современной медицине — алкогольной болезни печени и ее последствиях.
Когда запускаются необратимые процессы
— Николай Валентинович, что включает в себя диагноз «алкогольная болезнь печени»?
— Это группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени. По клиническим и морфологическим критериям выделяют четыре основные формы алкогольной болезни печени: стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз.
Стеатоз печени — начальный этап заболевания, когда этот орган заполняется нейтральным жиром, что нарушает его функцию. Но при этом отсутствует симптоматика, поэтому пациент может даже не догадываться о запущенном процессе заболевания и продолжать употреблять алкоголь в опасных количествах.
При стеатогепатите в печени накапливаются токсические вещества, которые повреждают печеночные клетки, вызывая их некроз (отмирание). Симптомы острого стеатогепатита — тяжесть в правом подреберье, тошнота, рвота, склеры глаз пациента окрашены в желтый цвет. Если течение тяжелое, кожные покровы также могут приобретать желтый оттенок. Часто стеатогепатит протекает в хронической форме, в этом случае больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье, выраженную слабость, потерю работоспособности. Но даже в этом случае пациенты часто не обращаются к врачу и продолжают употреблять алкоголь. Это вообще особенность алкогольных гепатитов — зачастую иметь малосимптомное клиническое проявление. Диагностировать эту форму болезни можно по лабораторным исследованиям крови, это ведущий метод. Используются также инструментальные подходы: УЗИ, радиоизотопное сканирование, компьютерная томография, эндоскопия ЖКТ и биопсия печени.
Третья форма развития болезни — алкогольный фиброз. В этом случае ткань печени меняет свою структуру, однако дополнительные симптомы к вышеприведенным практически отсутствуют. Алкогольный фиброз возникает в результате способности этанола стимулировать разрастание соединительной ткани. Этот диагноз можно установить с помощью гистологического исследования биоптатов печени или эластографических признаков. Алкогольный фиброз печени рассматривается как предстадия цирроза печени.
Четвертая форма — наиболее тяжелая, это цирроз печени. В отличие от предыдущих, этот этап уже необратим. Он характеризуется широким спектром клинических признаков, от практически бессимптомного течения (но только при алкогольном циррозе, поскольку существует еще вирусный, он бессимптомным не бывает) до тяжелых прогрессирующих форм с высокой летальностью. При циррозе полностью нарушается структура печени, она теряет очистительную, обеззараживающую и остальные свои функции, вследствие чего происходит поражение других внутренних органов токсинами. При этой стадии часто наблюдается варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки, что приводит к их разрыву и профузному кровотечению с последующим летальным исходом. Также, поскольку в крови накапливаются азотистые шлаки, это влияет на головной мозг: у пациента нарушается сознание, развивается кома. Это вторая причина смерти от цирроза. Третья — асцит, осложненный перитонитом, которые являются следствием того, что в брюшной полости скапливается жидкость, которая впоследствии воспаляется.
Полезных доз спиртного не существует
— Один из непростых для медика вопросов: что считать допустимой дозой алкоголя, которая гарантированно не приведет к проблемам с печенью?
— Однозначно ответить на этот вопрос, действительно, сложно. Но по-настоящему серьезная проблема — сделать так, чтобы пациент контролировал алкогольную нагрузку на организм. Очень многое зависит от иммунитета конкретного человека, от его генетики, от состояния здоровья. Я, например, категорический противник рекомендовать в качестве сосудорасширяющего средства «30—50 граммов коньяка за ужином» людям, у которых ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга. Тем не менее, существуют относительно безопасные и вредные для печени человека дозы алкоголя. Русский эквивалент англоязычного термина one drink — это одна минимальная стандартная доза (порция) алкоголя, которая равна 10 граммам чистого этанола. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у женщин в неделю должно быть не больше 14 доз, у мужчин — 22. При этом 10 граммов чистого спирта эквивалентны 30 миллилитрам водки, коньяка или виски, 75 миллилитрам красного полусладкого или сладкого вина, 100 миллилитрам сухого вина и 250 миллилитрам пива. В сутки мужчины могут употреблять не больше 40—60 граммов этанола, женщины — не больше 20—30 граммов. Но сразу обращаю внимание читателей на то, что мы ведем речь именно про относительно безопасную дозу алкоголя. Полезных доз спиртного в природе не существует!
Еще один важнейший момент: скорость всасывания алкоголя в крови в значительной степени зависит от наполнения желудка пищей и состава выпитого алкогольного напитка. Натощак концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 40—80 минут, а при наполненном пищей желудке — через 1,5—2 часа от начала приема еды. Повреждающее действие алкоголя на внутренние органы усиливается при быстром всасывании этанола по сравнению с медленным, поэтому рекомендуется употреблять основное количество спиртосодержащих напитков только после приема пищи. Важно помнить об этом, поскольку в наших застольных традициях, к сожалению, часто действует правило «между первой и второй промежуток небольшой». Это неправильно. Сначала хорошенько поешьте, а потом уже можно и выпить. Но в меру!
Массовый фактор риска
— Какие факторы считаются предрасполагающими к алкогольной болезни печени?
— В первую очередь — пол: женщины в два раза более чувствительны к действию этилового спирта, чем мужчины. У женщин при более низких дозах и короткой продолжительности употребления алкоголя развиваются более тяжелые повреждения печени. Это может быть объяснено различиями в активности желудочной алкогольдегидрогеназы (она успевает частично утилизировать алкоголь до его всасывания в кровь и попадания в печень), более высоким процентом жировой ткани у женщин и особенностями их гормонального статуса.
Иммунные факторы также важны. Реакции клеточного и гуморального иммунитета не только играют существенную роль в повреждении печени, но и объясняют прогрессирование заболевания после отказа от приема спиртных напитков.
Дефицит питательных веществ и ожирение — еще два фактора риска. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и накапливание питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает
хронический дефицит белков, витаминов и минералов. Недостаток белков, 12 микроэлементов и витаминов может потенциально усугубить заболевания печени.
Научные исследования показывают, что у алкоголиков с ожирением риск алкогольной болезни печени в 2—3 раза выше в сравнении с лицами с нормальной массой тела. Кроме того, ожирение рассматривается как независимый фактор риска развития стеатоза и стеатогепатита. Когда злоупотребление алкоголем накладывается на ожирение, риск поражения печени увеличивается примерно в несколько раз.
— Эту болезнь можно вылечить?
— Можно. Но при условии категорического отказа от употребления спиртного, даже в малых дозах. Только в этом случае удастся приостановить прогрессирование АБП в цирроз, а при наличии последнего появится возможность предотвратить летальный исход.
Абстиненция является первоочередной и одной из основных терапевтических мер при любой форме АБП. Продолжение употребления алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз, повышая риск развития осложнений, в том числе кровотечений, ввиду прогрессирования портальной гипертензии (это когда печень блокирует кровоток, и кровообращение ищет другие пути его поддержки). При полном отказе от приема спиртных напитков отмечается нормализация гистологической картины, снижение давления в воротной печеночной вене, замедление прогрессирования цирроза и повышение выживаемости.
Прогноз при алкогольной болезни печени определяется стадией заболевания и возможностью воздержания от приема алкоголя. К примеру, стеатоз полностью обратим при полной абстиненции. Прогноз при стеатогепатите более серьезный: при строгой абстиненции у пациентов без исходного цирроза печени после первого эпизода тяжелого гепатита цирроз формируется в 15—20 % случаев, а двухлетняя выживаемость составляет 90 %. Продолжение приема алкоголя ведет к формированию цирроза печени у 40 % больных, при этом двухлетняя выживаемость не превышает 15 %.
Прогноз при алкогольном циррозе печени во многом определяется повторными атаками гепатита. Задача и врача, и пациента — не довести АБП до последней стадии, поскольку помочь таким больным крайне сложно.
КСТАТИ
Министр здравоохранения Дмитрий Пиневич акцентировал внимание на том, что алкоголизм напрямую влияет на нацбезопасность в стране: граждане, злоупотребляющие спиртным, не могут быть носителями здорового генофонда и чаще других подвержены тяжелым заболеваниям, уходят из жизни в трудоспособном возрасте. Об этом он заявил на выездном заседании президиума Совета Республики в Полоцке, где сенаторы, священнослужители и главы различных министерств обсудили проблему алкоголизма в обществе и наметили направления совместной работы в вопросе заботы о здоровье нации.
— В нашей стране преобладает северная модель употребления алкоголя, для которой характерно пристрастие к крепким напиткам, которые люди пьют за короткое время, — пример привычных для многих застолий, — сказал министр. — В Беларуси, по статистическим данным, регистрируется рост употребления алкоголя на душу населения в категории 15+, и в 2020 году он составлял 10, 8 литра на человека. Тем не менее употребление алкоголя среди молодежи снизилось, подрастающее поколение стало больше ориентироваться на сохранение здоровья. Также уменьшилось число граждан, состоящих на диспансерном учете как алкозависимые, в том числе женщин.
ФАКТ
Злоупотребление спиртными напитками — не только важнейшая социально-экономическая проблема, но и одна из самых серьезных медицинских. Из-за соматических заболеваний, которые вызывает пристрастие к «зеленому змию», средняя продолжительность жизни человека сокращается на 12 лет. Наиболее часто такие пациенты страдают алкогольной болезнью печени, приводящей к циррозу и неизбежному летальному исходу.
В ТЕМУ
Вопросник CAGE (используется для выявления скрытой зависимости от алкоголя):
♦ Ощущали ли вы когда-либо потребность сократить количество употребляемого алкоголя?
♦ Раздражает ли вас критика окружающих в отношении употребления вами алкоголя?
♦ Испытываете ли вы когда-либо чувство вины на следующий день после употребления алкоголя?
♦ Употребляете ли вы алкоголь на следующее утро после его приема для устранения похмелья?
Ответ «Да» на два вопроса или более считается положительным результатом теста, что свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости.
