Что, кроме вакцины, способно остановить COVID-19
13.11.2020 14:27:57
Людмила КОНОПЕЛЬКО
Биография нового коронавируса еще слишком незначительна по сравнению с другими, давно известными науке «провокаторами» эпидемий. Тем не менее за восемь месяцев с начала пандемии врачи сумели многое выяснить о новоявленном SARS-CoV-2, что позволило во всеоружии встретить ожидавшуюся вторую волну массовой заболеваемости. Когда она пойдет на спад? Вырабатывается ли популяционный иммунитет к болезни? И почему мы сильно рискуем, пренебрегая масочным режимом? Об этом и многом другом беседуем с доктором медицинских наук, профессором кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета Сергеем Жаворонком.
— Сергей Владимирович, в чем особенность второй волны новой коронавирусной инфекции? Еще летом нам говорили, что она будет более агрессивной. Прогнозы оправдались?
— Смотря что понимать под агрессией. Если количество летальных случаев — то нет, вторая волна, по крайней мере, пока, в этом плане не отличается от первой, более того, многих тяжелых пациентов мы теперь выхаживаем. Если же говорить о высокой заразности вируса — тогда да, он мутировал, приспособился к человеческим рецепторам. Сегодня у него появилось более семи разных субтипов. SARS-CoV-2 не подчинился ни одному из известных законов эпидемиологии, и как только пришел сентябрь — с вернувшимися за парты школьниками и студентами, с совещаниями в различных учреждениях, с активным перемещением детей и взрослых в общественном транспорте без соблюдения масочного режима, — начал активно циркулировать в воздухе, особенно в закрытых, непроветриваемых помещениях. Те же школьники приходят домой после занятий, заражают родителей, бабушек, дедушек. Отсюда и резкий всплеск подтвержденных случаев. Если в самом начале пандемии значение имели поездки за границу, то сегодня уже неважно, где вы были и выезжали ли вообще за пределы страны. Потому что вирус в воздухе, он среди нас, мы его вдыхаем и передаем по цепочке.
— Во многих городах Беларуси уже ввели масочный режим.
— Это очень хорошо, жаль только, что так поздно и так точечно, не огульно. В этом плане нам нужно было брать пример с Китая, где инфекцию удалось взять под контроль в десятимиллионном Ухане! Население обязали надеть маски, респираторы — и буквально в течение недели количество заражений многократно снизилось. У нас же многие махнули рукой на элементарную безопасность. Заходишь в транспорт, гипермаркет — десятки людей без масок, есть среди них и те, кто с очевидными признаками ОРВИ. Что это — пресловутая «памяркоўнасць»? Или просто откровенная безалаберность? Новый коронавирус передается через капельки мокроты из носа, рта. Мы выделяем их при разговоре, чихании и кашле. То есть, по сути, между людьми идет непрерывный процесс обмена жидкостями.
Сейчас никто не может быть уверен в том, что не является разносчиком SARS-CoV-2, ведь большинство из нас переносит болезнь бессимптомно. Кто-то заразился — и не заметил этого. А для кого-то все обернулось тяжелым течением болезни или даже смертью. Любая респираторная вирусная инфекция не так легко передается на открытом воздухе, как в закрытых помещениях, но риск стать распространителем болезни все равно существует.
— Кстати, о смертельных случаях. Многие у нас не склонны доверять статистике, считают, что цифры сильно занижены. Ведь мы не изобрели чудо-лекарство, огромное количество пациентов имеет в анамнезе лишний вес, ожирение, сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные заболевания, сахарный диабет… И все это только усугубляет течение болезни.
— Медицинская статистика и патологоанатомические протоколы очень тесно связаны между собой. Приведу такой пример. Есть пациент со СПИДом, который умирает от туберкулеза. В какую статистику смертности он попадет? Во вторую. Потому что причиной смерти, согласно данным патологоанатома, стал отказ легких. Давайте разберемся, что такое ПЦР-анализ. Он не может гарантировать стопроцентный результат. Никогда. Поэтому не все случаи COVID-19 могут быть даже теоретически подтверждены. Кроме того, многие инфекции являются причиной развития болезней с летальным исходом.
У людей с 16 лет появляются атеросклеротические бляшки (небольшие повреждения) в сосудах. Холестерин, как бы плохо о нем ни отзывались, «ремонтирует» эти повреждения. Кроме того, холестерин гидрофобный, к нему не приклеивается тромб. Однако все это до поры до времени. Потому что, если взять сегмент аорты пациентов, умерших в возрасте 60—70 лет, у них бляшки будут большого размера, с отложениями извести. К извести, как известно, «приклеивается» вода. И там может быть тромб, который, оторвавшись, приводит пациента к инфаркту или инсульту. Так от чего умер человек? От инсульта, инфаркта или спровоцировавшего их заболевания, например, сальмонеллеза, который привел к обезвоживанию и сгущению крови?
Вирусы очень многолики. И спрогнозировать, как они повлияют на здоровье, сложно. Скорее всего, найдут в организме самое слабое место и начнут его атаковать. Согласно международной методической рекомендации ВОЗ, смертью от COVID-19 считается смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID- 19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Но это всего лишь рекомендация.
— Среди обывателей сложилось мнение, что попасть в реанимацию на ИВЛ при коронавирусе — фактически приговор.
— Конечно, до ИВЛ дело лучше не доводить, но тут, к сожалению, решаем не мы, а наш организм и его отношения с вирусом. Есть случаи, причем их довольно много, когда к нормальной жизни возвращались пациенты, пробывшие на ИВЛ более месяца. Но нужно понимать, что этот вид терапии назначается при обширном поражении легких, в реанимацию отправляются пациенты в тяжелом и критическом состояниях. И ни один врач не может предсказать, как поведет себя организм в этом случае, будет ли бороться, хватит ли сил. Поэтому помните про здоровый образ жизни: откажитесь от курения, алкоголя, не перегружайте сердце, следите за своим весом и будьте физически активны.
— Одной из серьезнейших проблем пациентов с COVID-19 в первую волну был цитокиновый шторм. Что это? И появилась ли от него панацея?
— Цитокиновый шторм — это неадекватная иммунная реакция организма на присутствие вируса, которая может привести к летальному исходу. Цитокинами называют биологически активные молекулы, которые продуцируются различными клетками организма и служат для обмена информацией между клетками. По сути, они являются медиаторами воспалительных процессов: одни цитокины их запускают, другие, наоборот, борются с ними. У людей, которые более чувствительны к антигенам вируса, иммунная система реагирует на него слишком активно. Клетки, которые встретились с вирусом, активируются и продуцируют цитокины, те выделяются в тканевую жидкость, попадают в кровь, циркулируют, активируя все больше и больше клеток. В том числе и те, что находятся в зоне воспаления. Эти клетки тоже продуцируют цитокины. В итоге этот шторм воспалительной реакции приводит к разрушению собственной ткани. Многих пациентов врачи теряли именно по причине цитокинового шторма, организм попросту разрушал сам себя. В настоящее время у нас научились диагностировать и лечить это состояние.
— На ваш взгляд, когда нам ожидать пика и спада второй волны пандемии?
— Скорее всего, пик придется на разгар эпидемии гриппа (декабрь — январь), когда две вирусные инфекции наслоятся друг на друга. Повлиять на спад может только популяционный (коллективный) иммунитет, который создается или у переболевших, или с помощью вакцин. Третьего не дано.
— Подождите, но ведь ученые уже вроде бы пришли к выводу, что у многих переболевших коронавирусом антитела не вырабатываются. О каком коллективном иммунитете тогда речь?
— Безусловно, есть исключения, когда пациенты заболевают COVID-19 повторно, чаще всего это те, кто перенес коронавирусную инфекцию в легкой форме. По неизвестной пока науке причине антитела у этих людей либо не вырабатываются, либо могут вырабатываться в небольшом количестве и быстро исчезать в течение двух-трех месяцев. Впрочем, сейчас в медицинских кругах много дискутируют по этому поводу, оспаривая доказательную базу повторных случаев заражения, все-таки есть определенные нюансы с диагностикой нового корнавируса. Тем не менее для любой респираторной инфекции действует правило: когда 80 % населения переболеет и выработает антитела к вирусу, оно автоматически защитит от заражения остальные 20 %. Чем ближе количество заболевших к 80 %, тем менее активен эпидемиологический процесс. Мы пока еще очень далеки от таких показателей.
— А что насчет вакцины? Весь мир застыл в ожидании.
— Сегодня более десятка препаратов вышло в третью фазу клинических испытаний, и часть из них, по данным опубликованных исследований, выглядит довольно перспективно. Но есть серьезная проблема, которая тормозит процесс: перед широким использованием препаратов в популяции необходимо доказать их безопасность. Побочные явления на вакцины могут регистрироваться с очень низкой частотой, поэтому их можно выявить только при масштабных исследованиях. Что сейчас и пытаются сделать с российской вакциной «Спутник V», которой прививают добровольцев. Она относится к векторному типу вакцин. Это значит, что в ее создании используется вирус-носитель (аденовирус), который доставляет в организм человека генетическую информацию нового коронавируса и вызывает иммунный ответ на него. Это исследование продолжается как на территории России, так и у нас. В Беларусь поступило 100 доз вакцины, половине добровольцев ввели «Спутник V», половине — плацебо, как и предписано клиническими протоколами. Пока известно, что антитела к коронавирусу у привитых вакциной вырабатываются, все в порядке. Но необходима большая выборка и большее количество времени, чтобы увидеть отдаленные эффекты. Есть надежда, что уже в первой половине следующего года препарат поступит в продажу.
Разумеется, сокращенный третий этап исследования вакцины и ее ускоренный выход на рынок вызывают много критики. Но нужно понимать, что мы впервые оказались перед таким непростым выбором: или как можно скорее запускать производство, или признать, что мы бессильны перед болезнью и ждать, когда она продолжит отбирать здоровье и жизни. Мое мнение — лучше привиться, чем переболеть.
В ТЕМУ
Само по себе использование простой медицинской маски не является достаточным для обеспечения стопроцентного уровня защиты от заражения COVID-19, но это на сегодня самое эффективное средство профилактики заражения вирусами с воздушно-капельным механизмом распространения, в том числе коронавирусами, утверждает ВОЗ.
Однако не нужно забывать о том, что в дополнение к ношению маски необходимо соблюдать дистанцию с окружающими не менее 1 метра, часто мыть или дезинфицировать руки и избегать прикосновений руками к лицу или маске.
Сейчас многие в общественных местах используют немедицинские тканевые маски. Однако данные об их эффективности пока носят ограниченный характер (все зависит от толщины и свойств материала изготовления), поэтому ВОЗ не рекомендует их широкое использование населением как средство борьбы с распространением COVID-19. Тем не менее в районах с массовой циркуляцией вируса и ограниченными возможностями по принятию других профилактических мер, особенно в условиях невозможности обеспечения физического дистанцирования (не менее 1 метра), например, в общественном транспорте, магазинах или других замкнутых пространствах и местах большого скопления людей, ВОЗ рекомендует и этот вариант средств индивидуальной защиты.
Доцент кафедры эпидемиологии Белорусского государственного медицинского университета Татьяна Дороженкова объяснила, что маска помогает задерживать выделяемые аэрозольные частицы — около 40—50 %. При этом нужно учитывать, что маску нельзя носить бесконечно:
— Примерно через два часа она может стать влажной, а это повышает выживаемость возбудителей. Поэтому маску нужно менять. В случае если это многоразовая повязка, перед очередным использованием ее необходимо постирать.
lvk@sb.by
— Сергей Владимирович, в чем особенность второй волны новой коронавирусной инфекции? Еще летом нам говорили, что она будет более агрессивной. Прогнозы оправдались?
— Во многих городах Беларуси уже ввели масочный режим.
— Это очень хорошо, жаль только, что так поздно и так точечно, не огульно. В этом плане нам нужно было брать пример с Китая, где инфекцию удалось взять под контроль в десятимиллионном Ухане! Население обязали надеть маски, респираторы — и буквально в течение недели количество заражений многократно снизилось. У нас же многие махнули рукой на элементарную безопасность. Заходишь в транспорт, гипермаркет — десятки людей без масок, есть среди них и те, кто с очевидными признаками ОРВИ. Что это — пресловутая «памяркоўнасць»? Или просто откровенная безалаберность? Новый коронавирус передается через капельки мокроты из носа, рта. Мы выделяем их при разговоре, чихании и кашле. То есть, по сути, между людьми идет непрерывный процесс обмена жидкостями.
Сейчас никто не может быть уверен в том, что не является разносчиком SARS-CoV-2, ведь большинство из нас переносит болезнь бессимптомно. Кто-то заразился — и не заметил этого. А для кого-то все обернулось тяжелым течением болезни или даже смертью. Любая респираторная вирусная инфекция не так легко передается на открытом воздухе, как в закрытых помещениях, но риск стать распространителем болезни все равно существует.
— Кстати, о смертельных случаях. Многие у нас не склонны доверять статистике, считают, что цифры сильно занижены. Ведь мы не изобрели чудо-лекарство, огромное количество пациентов имеет в анамнезе лишний вес, ожирение, сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные заболевания, сахарный диабет… И все это только усугубляет течение болезни.
— Медицинская статистика и патологоанатомические протоколы очень тесно связаны между собой. Приведу такой пример. Есть пациент со СПИДом, который умирает от туберкулеза. В какую статистику смертности он попадет? Во вторую. Потому что причиной смерти, согласно данным патологоанатома, стал отказ легких. Давайте разберемся, что такое ПЦР-анализ. Он не может гарантировать стопроцентный результат. Никогда. Поэтому не все случаи COVID-19 могут быть даже теоретически подтверждены. Кроме того, многие инфекции являются причиной развития болезней с летальным исходом.
У людей с 16 лет появляются атеросклеротические бляшки (небольшие повреждения) в сосудах. Холестерин, как бы плохо о нем ни отзывались, «ремонтирует» эти повреждения. Кроме того, холестерин гидрофобный, к нему не приклеивается тромб. Однако все это до поры до времени. Потому что, если взять сегмент аорты пациентов, умерших в возрасте 60—70 лет, у них бляшки будут большого размера, с отложениями извести. К извести, как известно, «приклеивается» вода. И там может быть тромб, который, оторвавшись, приводит пациента к инфаркту или инсульту. Так от чего умер человек? От инсульта, инфаркта или спровоцировавшего их заболевания, например, сальмонеллеза, который привел к обезвоживанию и сгущению крови?
Вирусы очень многолики. И спрогнозировать, как они повлияют на здоровье, сложно. Скорее всего, найдут в организме самое слабое место и начнут его атаковать. Согласно международной методической рекомендации ВОЗ, смертью от COVID-19 считается смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID- 19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Но это всего лишь рекомендация.
— Среди обывателей сложилось мнение, что попасть в реанимацию на ИВЛ при коронавирусе — фактически приговор.
— Конечно, до ИВЛ дело лучше не доводить, но тут, к сожалению, решаем не мы, а наш организм и его отношения с вирусом. Есть случаи, причем их довольно много, когда к нормальной жизни возвращались пациенты, пробывшие на ИВЛ более месяца. Но нужно понимать, что этот вид терапии назначается при обширном поражении легких, в реанимацию отправляются пациенты в тяжелом и критическом состояниях. И ни один врач не может предсказать, как поведет себя организм в этом случае, будет ли бороться, хватит ли сил. Поэтому помните про здоровый образ жизни: откажитесь от курения, алкоголя, не перегружайте сердце, следите за своим весом и будьте физически активны.
— Одной из серьезнейших проблем пациентов с COVID-19 в первую волну был цитокиновый шторм. Что это? И появилась ли от него панацея?
— Цитокиновый шторм — это неадекватная иммунная реакция организма на присутствие вируса, которая может привести к летальному исходу. Цитокинами называют биологически активные молекулы, которые продуцируются различными клетками организма и служат для обмена информацией между клетками. По сути, они являются медиаторами воспалительных процессов: одни цитокины их запускают, другие, наоборот, борются с ними. У людей, которые более чувствительны к антигенам вируса, иммунная система реагирует на него слишком активно. Клетки, которые встретились с вирусом, активируются и продуцируют цитокины, те выделяются в тканевую жидкость, попадают в кровь, циркулируют, активируя все больше и больше клеток. В том числе и те, что находятся в зоне воспаления. Эти клетки тоже продуцируют цитокины. В итоге этот шторм воспалительной реакции приводит к разрушению собственной ткани. Многих пациентов врачи теряли именно по причине цитокинового шторма, организм попросту разрушал сам себя. В настоящее время у нас научились диагностировать и лечить это состояние.
— На ваш взгляд, когда нам ожидать пика и спада второй волны пандемии?
— Скорее всего, пик придется на разгар эпидемии гриппа (декабрь — январь), когда две вирусные инфекции наслоятся друг на друга. Повлиять на спад может только популяционный (коллективный) иммунитет, который создается или у переболевших, или с помощью вакцин. Третьего не дано.
— Подождите, но ведь ученые уже вроде бы пришли к выводу, что у многих переболевших коронавирусом антитела не вырабатываются. О каком коллективном иммунитете тогда речь?
— Безусловно, есть исключения, когда пациенты заболевают COVID-19 повторно, чаще всего это те, кто перенес коронавирусную инфекцию в легкой форме. По неизвестной пока науке причине антитела у этих людей либо не вырабатываются, либо могут вырабатываться в небольшом количестве и быстро исчезать в течение двух-трех месяцев. Впрочем, сейчас в медицинских кругах много дискутируют по этому поводу, оспаривая доказательную базу повторных случаев заражения, все-таки есть определенные нюансы с диагностикой нового корнавируса. Тем не менее для любой респираторной инфекции действует правило: когда 80 % населения переболеет и выработает антитела к вирусу, оно автоматически защитит от заражения остальные 20 %. Чем ближе количество заболевших к 80 %, тем менее активен эпидемиологический процесс. Мы пока еще очень далеки от таких показателей.
— А что насчет вакцины? Весь мир застыл в ожидании.
— Сегодня более десятка препаратов вышло в третью фазу клинических испытаний, и часть из них, по данным опубликованных исследований, выглядит довольно перспективно. Но есть серьезная проблема, которая тормозит процесс: перед широким использованием препаратов в популяции необходимо доказать их безопасность. Побочные явления на вакцины могут регистрироваться с очень низкой частотой, поэтому их можно выявить только при масштабных исследованиях. Что сейчас и пытаются сделать с российской вакциной «Спутник V», которой прививают добровольцев. Она относится к векторному типу вакцин. Это значит, что в ее создании используется вирус-носитель (аденовирус), который доставляет в организм человека генетическую информацию нового коронавируса и вызывает иммунный ответ на него. Это исследование продолжается как на территории России, так и у нас. В Беларусь поступило 100 доз вакцины, половине добровольцев ввели «Спутник V», половине — плацебо, как и предписано клиническими протоколами. Пока известно, что антитела к коронавирусу у привитых вакциной вырабатываются, все в порядке. Но необходима большая выборка и большее количество времени, чтобы увидеть отдаленные эффекты. Есть надежда, что уже в первой половине следующего года препарат поступит в продажу.
Разумеется, сокращенный третий этап исследования вакцины и ее ускоренный выход на рынок вызывают много критики. Но нужно понимать, что мы впервые оказались перед таким непростым выбором: или как можно скорее запускать производство, или признать, что мы бессильны перед болезнью и ждать, когда она продолжит отбирать здоровье и жизни. Мое мнение — лучше привиться, чем переболеть.
В ТЕМУ
Само по себе использование простой медицинской маски не является достаточным для обеспечения стопроцентного уровня защиты от заражения COVID-19, но это на сегодня самое эффективное средство профилактики заражения вирусами с воздушно-капельным механизмом распространения, в том числе коронавирусами, утверждает ВОЗ.
Однако не нужно забывать о том, что в дополнение к ношению маски необходимо соблюдать дистанцию с окружающими не менее 1 метра, часто мыть или дезинфицировать руки и избегать прикосновений руками к лицу или маске.
Сейчас многие в общественных местах используют немедицинские тканевые маски. Однако данные об их эффективности пока носят ограниченный характер (все зависит от толщины и свойств материала изготовления), поэтому ВОЗ не рекомендует их широкое использование населением как средство борьбы с распространением COVID-19. Тем не менее в районах с массовой циркуляцией вируса и ограниченными возможностями по принятию других профилактических мер, особенно в условиях невозможности обеспечения физического дистанцирования (не менее 1 метра), например, в общественном транспорте, магазинах или других замкнутых пространствах и местах большого скопления людей, ВОЗ рекомендует и этот вариант средств индивидуальной защиты.
Доцент кафедры эпидемиологии Белорусского государственного медицинского университета Татьяна Дороженкова объяснила, что маска помогает задерживать выделяемые аэрозольные частицы — около 40—50 %. При этом нужно учитывать, что маску нельзя носить бесконечно:
— Примерно через два часа она может стать влажной, а это повышает выживаемость возбудителей. Поэтому маску нужно менять. В случае если это многоразовая повязка, перед очередным использованием ее необходимо постирать.
lvk@sb.by